一、冠心病的六经辨证

冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴。六经辨证以《伤寒论》为基础，结合脏腑气血理论，将冠心病分为以下证型：

1. 太阳经证

· 病机：风寒外袭，营卫失调，心脉挛急。

· 特点：胸痛遇寒加重，伴恶寒、项背强痛、脉浮紧。

· 分证： 

太阳伤寒（麻黄汤证）：无汗、喘满。

太阳中风（桂枝汤证）：汗出、恶风。

2. 阳明经证

· 病机：阳明燥热内结，灼伤津液，心脉失养。

· 特点：胸痛灼热，面赤烦渴，便秘尿赤，舌红苔黄燥，脉洪大或沉实。

· 分证： 

阳明经热（白虎汤证）：大热、大汗、大渴。

阳明腑实（承气汤证）：腹胀痛、便秘。

3. 少阳经证

· 病机：少阳枢机不利，胆火郁结，气滞心络。

· 特点：胸胁胀痛，口苦咽干，寒热往来，脉弦。

· 代表方：小柴胡汤加减。

4. 太阴经证

· 病机：脾阳虚弱，痰湿内生，阻滞心脉。

· 特点：胸闷隐痛，纳呆便溏，肢冷乏力，舌淡苔白腻，脉濡缓。

· 代表方：理中汤合瓜蒌薤白半夏汤。

5. 少阴经证

· 病机：心肾阳虚，寒凝血瘀；或心肾阴虚，虚火扰心。

· 分证： 

少阴寒化证（四逆汤证）：胸痛彻背，形寒肢厥，脉微细。

少阴热化证（黄连阿胶汤证）：心悸烦热，失眠口干，舌红少苔。

6. 厥阴经证

· 病机：寒热错杂，气血逆乱，心脉闭阻。

· 特点：胸痛伴气上冲心，四肢厥冷与烦热交替，脉沉弦或促结。

· 代表方：乌梅丸或当归四逆汤。

二、四诊特点及辨证要领

（一）望诊

1. 面色： 

太阳证：面白无华（寒束）；阳明证：面赤；少阴寒化：面青黑。

2. 舌象： 

太阳：苔薄白；阳明：舌红苔黄；太阴：舌胖苔白腻；少阴热化：舌红少津。

（二）闻诊

1. 语言：少阴证声低微；阳明证声高气粗。

2. 气息：太阳证喘促；太阴证气短懒言。

（三）问诊

1. 胸痛性质： 

刺痛（血瘀）；胀痛（气滞）；冷痛（寒凝）；灼痛（热结）。

2. 诱因与缓解： 

遇寒加重（太阳/少阴寒化）；情绪波动诱发（少阳）；劳累加重（太阴/少阴）。

（四）切诊

1. 脉象： 

太阳：浮紧；阳明：洪大；少阳：弦；少阴：微细；厥阴：沉弦或结代。

2. 按诊：心下痞硬（太阴痰阻）；手足厥冷（少阴/厥阴）。

三、辨证分析过程（示例）

案例：患者男，65岁，冠心病史，胸痛反复发作。

推演步骤：

1. 初诊信息： 

胸痛遇冷加剧，放射至后背，伴汗出恶风，脉浮缓。

→ 太阳中风证（桂枝汤证）。

2. 病情演变： 

1周后胸痛转为灼热感，便秘口干，脉洪大。

→ 表邪入里化热，转为 阳明经热证（白虎汤证）。

3. 进一步传变： 

未及时治疗，出现心悸肢冷，脉微细。

→ 热盛伤阳，转为 少阴寒化证（四逆加人参汤证）。

4. 辨证要点： 

动态观察病位（表→里）、病性（寒→热→虚寒）、邪正关系（实→虚）。

四、诊治示例

患者：女，58岁，冠心病支架术后1年，再发胸痛。

四诊合参：

· 症：胸胁胀痛，口苦心烦，乏力便溏，四肢欠温，舌淡红苔黄腻，脉弦细。

· 辨证分析： 

1. 胸胁胀痛、口苦脉弦 → 少阳枢机不利；

2. 乏力便溏、肢冷 → 太阴脾虚；

3. 心烦苔黄腻 → 兼夹湿热。

→ 诊断：少阳太阴合病，寒热错杂。

治法：和解少阳，温中化湿。

方药： 柴胡桂枝干姜汤加减

柴胡12g、桂枝9g、干姜6g、黄芩9g、牡蛎15g、瓜蒌15g、薤白9g、茯苓15g。

疗效：服7剂后胸痛减，黄腻苔退。续调方2周，诸症平复。

按语：此案体现六经传变（少阳→太阴）及寒热并治思路，契合“胆热脾寒”病机。

五、临证要点总结

1. 动态辨传变：冠心病常呈“太阳→少阴”“阳明→厥阴”等传变路径，需随证转方。

2. 抓核心病机： 

太阳重“通阳散寒”；少阴重“扶阳益阴”；厥阴重“调和寒热”。

3. 现代病理结合： 

支架术后再狭窄 → 多属“痰瘀互结”（太阴/少阳）；

心功能不全 → 多属“少阴阳衰”。

4. 治未病思想：太阳表证阶段及时干预，防止内传少阴。

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